So...
Antrag auf Elternzeit
(Anrede)
Ich beantrage Elternzeit für mein Kind (Vorname, ggf. Name, Geburtsdatum). Die Elternzeit soll wie folgt liegen:
Von (Monat/Jahr) bis (Monat/Jahr) und von (Monat/Jahr) bis (Monat/Jahr).
(Info: Maximal zwei Zeitabschnitte sind möglich. Sie müssen die Elternzeit in diesem Antrag zunächst bis zum zweiten Geburtstag des Kindes festlegen. Sie können sich zwar auch schon bis zum dritten Geburtstag festlegen. Das ist aber nicht empfehlenswert. Beantragen Sie erst die Elternzeit für die ersten zwei Jahre und überlegen Sie dann, was Sie mit dem verbleibenden zwölf Monaten noch machen wollen. Sie haben die Möglichkeit, bis zu zwölf Monate der Elternzeit auf einen Zeitraum zwischen dem dritten und achten Lebensjahr Ihres Kindes zu übertragen. Ein vorformulierter Antrag dazu folgt unter C.)
Ich bestätige, dass mein Kind mit mir in einem Haushalt lebt und von mir selbst betreut und erzogen wird.
(Unterschrift)
(Bei einem Antrag mit mehreren Punkten reicht eine Unterschrift aus.)